मोटर बीमा दावा प्रपत्र

इस फार्म का मुख्य दायित्व की सीमा के रूप में लेने के लिए नहीं है

जैसे ही हानि या क्षति ज्ञात हो गई है हमें बिना देरी के सूचित किया जाना चाहिए। यदि कोई विवरण उपलब्ध नहीं है, तो उन्हें इस फॉर्म को जमा करने के बाद बाद में भेजा जा सकता है।

A. दावा फॉर्म का बीमाधारक द्वारा विधिवत to लेन और हस्ताक्षर किया जाना है।

B. कृपया इस फॉर्म को ब्लॉक लेटर्स और टिक बॉक्स में भरें जहाँ उपयुक्त हो और किसी भी कॉलम को अनुत्तरित न छोड़ें।

पॉलिसी क्रमांक * गाडी नंबर * दावा संख्या *

वाहन का वर्ग *:

बीमाकृत विवरण

बीमित दावेदार का नाम * पता * शहर * पिन कोड * राज्य *
Mobile No.Mobile Number *
मोबाइल नंबर *
कार्यालय निवास ईमेल आईडी * वैकल्पिक ईमेल आईडी *

एनईएफटी विवरण

बैंक का नाम बैंक शाखा राज्य शहर MICR कोड IFSC कोड प्राप्तकर्ता का नाम प्राप्तकर्ता खाता संख्या यूपीआई / वॉलेट आईडी

नुकसान का विवरण

दुर्घटना की तारीख और समय* दुर्घटना का स्थान*

नुकसान का प्रकार *:

Short Description of Accident*

दुर्घटना के समय ड्राइवर का विवरण

क्या आपकी गाड़ी दुर्घटना के समय खड़ी थी *?

कृपया ड्राइवर का विवरण दर्ज करें

नाम * आयु * पेशा * संपर्क नंबर * ड्राइविंग लाइसेंस नंबर * आरटीओ का नाम सह यात्री विवरण दुर्घटना के समय व्यवसायियों की संख्या नहीं *

ड्राइवर का रिश्ता *:

वाणिज्यिक वाहन के लिए लागू है

परमिट नंबर * जीएल / एलआर नंबर * परमिट मान्य ऊपर * परमिट के लिए मान्य * स्वास्थ्य प्रमाणपत्र जारी करने की तारीख * फिटनेस सर्टिफिकेट वैलिड अप टू *

तीसरे पक्ष की संपत्ति की क्षति या चोट के लिए लागू

थर्ड पार्टी / ऑक्युपेंट्स / ड्राइवर / प्रॉपर्टी का नाम * संपर्क नंबर * चोट का प्रकार * अस्पताल का पता जहां भर्ती कराया गया * कोई कानूनी / न्यायालय नोटिस प्राप्त हुआ * + अधिक जोड़ें
Sr. No थर्ड पार्टी का नाम संपर्क नंबर चोट का प्रकार अस्पताल का पता कोई भी कानूनी / न्यायालय नोटिस क्रिया

पुलिस रिपोर्ट दर्ज *

एफआईआर नंबर * पुलिस स्टेशन का नाम *

मैं इसके द्वारा निम्नलिखित दस्तावेज प्रस्तुत करने की घोषणा करता हूं *

तारीख
बीमित व्यक्ति के हस्ताक्षर (ओं)

(स्टांप, जहां बीमित व्यक्ति एक न्यायिक व्यक्ति है)

नोट: जिसमें बीमाकृत / दावाकर्ता जानकारी के प्रकटीकरण के संबंध में आवश्यक महसूस करता है, उचित रूप से भरी हुई चादरों को हस्ताक्षरित किया जा सकता है और इस फॉर्म के साथ संलग्न किया जा सकता है।

दुर्घटना के दावों के लिए

  • बीमा का प्रमाण - पॉलिसी कॉपी
  • पंजीकरण पुस्तिका, कर रसीद की प्रतिलिपि (कृपया सत्यापन के लिए मूल प्रस्तुत करें)
  • दुर्घटना के समय वाहन चलाने वाले व्यक्ति की मोटर ड्राइविंग लाइसेंस की प्रतिलिपि (कृपया सत्यापन के लिए मूल प्रस्तुत करें)
  • पुलिस पंचनामा / प्राथमिकी (तीसरे पक्ष की संपत्ति की क्षति / मृत्यु / शारीरिक चोट के मामले में)
  • मरम्मतकर्ता से मरम्मत के लिए अनुमान लगाएं जहां वाहन की मरम्मत की जानी है
  • नौकरी पूरी होने के बाद मरम्मत बिल / चालान और भुगतान रसीद।
  • रद्द चेक / बैंक पासबुक के साथ बीमित का एनईएफटी विवरण।

चोरी के दावों के लिए

  • मूल नीति दस्तावेज।
  • मूल पंजीकरण पुस्तक / प्रमाण पत्र और कर भुगतान रसीद।
  • चाबियाँ / सेवा पुस्तिका / वारंटी कार्ड / मूल खरीद चालान के सभी सेट।
  • पुलिस पंचनामा / प्राथमिकी (तीसरे पक्ष की संपत्ति की क्षति / मृत्यु / शारीरिक चोट के मामले में)
  • पुलिस की अंतिम जांच रिपोर्ट / गैर-ट्रेस करने योग्य रिपोर्ट।
  • आरटीओ को सूचित पत्र की चोरी की स्वीकार की नकल और "गैर-उपयोग" सूचित करना
  • बीमित व्यक्ति द्वारा फॉर्म २ signed, २ ९ और ३० पर हस्ताक्षर किए गए और फॉर्म ३५ पर हस्ताक्षर किए गए, जैसा कि मामला हो सकता है, वह अनटिकेटेड या रिक्त हो
  • लेटर ऑफ सबरोगेशन।
  • क्षतिपूर्ति का पत्र।
  • अपने और फाइनेंसर से सहमत दावा निपटान मूल्य के प्रति सहमति
  • यदि दावा आपके पक्ष में तय किया जाना है तो फाइनेंसर से एनओसी।

एनईएफटी दस्तावेज

  • नाम और IFSC कोड विवरण दिखाते हुए रद्द किया गया चेक।
  • बैंक स्टेटमेंट या पासबुक कॉपी

एएमएल / केवाईसी दस्तावेज

  • फोटो पहचान प्रमाण
  • पैन कार्ड की कॉपी
  • पते का सबूत
  • AMC / KYC नियमों के अनुसार केवाईसी दस्तावेज

दी गई सूची प्रकृति में सांकेतिक है। दावे की प्रकृति के आधार पर अतिरिक्त दस्तावेजों को भी बुलाया जा सकता है।

अस्वीकरण वाउचर

दावा संख्या

मैं / हम इसके द्वारा रु। Rupees in Numbers Rupees in Words
रहेजा QBE जनरल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड से, पॉलिसी नंबर के तहत उक्त कंपनी पर मेरे / हमारे दावे के पूर्ण और अंतिम निपटान की ओर।

Policy No. एक दुर्घटना में मेरे / हमारे वाहन के कारण हुई क्षति के संबंध में
Date

उपर्युक्त राशि की उक्त कंपनी पोस्ट स्वीकृति पर I / हम आगे कोई दावा नहीं करेंगे।

दुर्घटना का स्थान
बीमित दावेदार का नाम *
तारीख *
बीमित व्यक्ति के हस्ताक्षर (ओं)

(स्टांप, जहां बीमित व्यक्ति एक न्यायिक व्यक्ति है)

सत्यापन कोड दर्ज करें

आपके पंजीकृत मोबाइल नंबर पर छह अंकों का ओटीपी भेजा गया है।

आपके पास भेजा गया ओटीपी समाप्त हो जाएगा कुछ समय में
कृपया प्रतीक्षा करें, हम भेज रहे हैं ..